غربالگری برای ناهنجاری های مادرزادی و ژنتیکی

در طول چهار دهه‌ی گذشته، مرگ و میر شیرخواران در کشورهای در حال توسعه کاهش یافته است، با این حال هنوز پیشرفت های بیشتری مورد انتظار می باشد.
با اجرای موفقیت‌آمیز راهبردهای اساسی در زمینه سلامت مادرو کودک و کاهش مرگ و میر نوزادان، عوامل مرگ و میر رام‌نشدنی‌تر با موربیدیتی شدیدتر به چالش بعدی تبدیل گشت. موارد مهم‌تر در بین این عوامل اختلالات ژنتیکی هستند که غربالگری آن‌ها به منظور کاهش هر چه بیشتر در مرگ و میر نوزادان ضروری است. این برنامه‌ها نسبت به برنامه‌های پایه‌ای بهداشت تولیدمثل منابع و نیروی آموزش‌دیده‌ی بیشتری نیاز دارند. غربالگری ژنتیکی در جمعیت‌ افرادی را مورد شناسایی قرار می‌دهد که از لحاظ بالینی نرمال هستند ولی ژنوتیپ آن ها ممکن است دارای یک نقص خاصی باشد و با خطر بالای داشتن فرزند مبتلا به ناهنجاری مادرزادی مواجه هستند. هرچند هدف از این غربالگری شناسایی کلیه افراد مورد نظر در برنامه می باشد، با این حال یک غربالگری به تنهایی همه‌ی افراد پرخطر را نمی تواند به صورت کامل شناسایی ‌کند. نمونه‌های برنامه‌ های غربالگری موفق شامل غربالگری‌های تالاسمی در جمعیت‌های آسیایی و مدیترانه‌ای، آنمی سلول داسی‌شکل در جمعیت‌های آفریقایی، نقص گلوکز-6-فسفات در خویشاوندان بیماران مبتلا و ناهنجاری‌های کروموزومی در زنان بالای 35 سال می‌باشد. بطور کلی برنامه‌های غربالگری ژنتیکی می‌توانند شامل تشخیص قبل از لقاح برای عوامل خطر مرتبط با نقص های تولد، تشخیص نقص های مادرزادی پیش و پس از تولد باشند.

ضوابط مرتبط با برنامه‌های غربالگری برای اختلالات ژنتیکی
برنامه‌های غربالگری باید بر اساس اولویت‌های سلامت هر جامعه‌ای که با استفاده از مطالعات و ارزیابی های نظام مند و بر اساس منابع و ظرفیت خدمات بهداشتی در آن تعیین می‌شود، طراحی گردد. پیش‌نیازهای زیر کمک می‌کنند در اینکه کدام یک از نقص های هنگام تولد می‌توانند برای غربالگری ژنتیکی مناسب باشند.

• عارضه‌ی مورد هدف جدی و نسبتاً شایع باشد. با توجه به اینکه افراد با نقص های هنگام تولد خفیف می‌توانند زندگی مناسبی داشته باشند، بنابراین اولویت غربالگری به ناهنجاری هایی که جدی و تهدید کننده زندگی نوزاد هستند اختصاص پیدا می کند.

• غربالگری در بهترین زمان ممکن صورت گیرد. در عین حال که غربالگری می‌تواند در دوران قبل از لقاح، پیش از تولد و نوزادی انجام شود، هر چه تشخیص زودتر صورت پذیرد احتمالاً فرصت‌های بیشتری برای پیشگیری از یک نقص مادرزادی یا به حداقل رساندن شدت آن وجود خواهد داشت.

• ارزیابی غربالگری به وضوح بتواند موارد ابتلا را تمییز دهد. چون تمام نقص های هنگام تولد نسبتاً نادرهستند، برنامه غربالگری باید میزان مثبت کاذب پائینی داشته باشد.

• روش های درمانی و مداخله ای قابل قبول و مؤثر در دسترس باشند. به عنوان نمونه غربالگری و تشخیص پیش از تولد برای آلفا و بتا تالاسمی، آنمی سلول داسی‌شکل و فنیل‌کتونوریا (PKU) مناسب هستند چرا که روش های مداخله ای و درمانی مناسب برای هر کدام از این ناهنجاری ها وجود دارد.

• برنامه غربالگری هزینه-اثربخشی خوبی داشته باشد. با این که ابزار ها و روش های لازم برای غربالگری بسیاری از اختلالات مادرزادی در دسترس می‌باشد، اما همه‌ی غربالگری‌ها هزینه-اثربخشی خوبی در همه‌ی جمعیت‌ها یا سیستم‌های بهداشتی ندارند.

تالاسمی
بتا-تالاسمی ماژور تشخیص آسانی دارد و درمان آن، هر چند پرهزینه، اما در دسترس است. روش های درمانی مناسب در زمینه های انتقال خون به بسیاری از این بیماران اجازه می‌دهد تا به سی‌سالگی خود و حتی بالاتر قدم بگذارند. گزینه‌ی پرهزینه‌تر و پرخطرتر – پیوند سلول بنیادی از مغز استخوان یا خون بند ناف – می‌تواند علاج این اختلال باشد ولی در جمیعت‌های کم درآمد هزینه‌ی آن احتمالا قابل قبول نیست. بدون تشخیص و درمان، بیماران بتا-تالاسمی ماژور معمولاً در اوایل کودکی می‌میرند بنابراین شیوع بتا-تالاسمی در جمیعت فقط بخشی از شیوع هنگام تولد است. جایی که تشخیص و درمان بتا-تالاسمی در دسترس باشد، بقای بیماران طولانی‌تر، شیوع آن در جمعیت بیشتر، و هزینه‌های درمانی روی دوش دولت بیشتر می‌شود. برنامه‌های غربالگری و کنترل به طور جدی شیوع بتا-تالاسمی را در کشورهایی مانند یونان و ایران کاهش داده است.

یک برنامه‌ی غربالگری پیش از ازدواج در منطقه ا‌ی در ترکیه نزدیک به 10,000 زوج را در طول چهار سال آزمایش کرد و شیوع بتا-تالاسمی را 2.6 درصد در آن جمعیت اعلام و پس از آن نیز یک برنامه غربالگری پیش از تولد در همان جمعیت، زوج‌های در معرض خطر برای بتا-تالاسمی ماژور که ختم حاملگی به آن‌ها پیشنهاد شده بود را شناسایی نمود. یک برنامه غربالگری مشابه نیز به طور موفقیت آمیزی در تایلند انجام شده است.

اختلال سلول داسی‌شکل
بیش از 60 درصد تولدهای دارای اختلال سلول داسی‌شکل (SCD) یا دیگر اختلالات هموگلوبولینی عمده در آفریقا، منطقه‌ای با محدودترین منابع، اتفاق می‌افتند. بنابراین با وجود این که درمان برای SCD در دسترس است، معیارهای هزینه-اثربخشی برای آموزش زوج‌ها و جوامع در خطر درباره‎ی SCD و کاهش شمار کودکان متولد شده با آنمی سلول داسی‌شکل (HbSS) اهمیت دارد، ولی هنوز به عنوان یک اولویت عمومی شناخته نشده است. تا به امروز، کوبا تنها کشوری در آمریکای لاتین است که یک برنامه‎‌ی کنترلی جامع برای SCD انجام داده است.

پیشگیری اولیه از SCD می‌تواند از طریق غربالگری ژنتیکی پیش از لقاح و مشاوره به زوج‌های در خطر انجام گیرد، در حالی که پیشگیری ثانویه با غربالگری و مشاوره‌ی پیش از تولد صورت می‌پذیرد که با تشخیص احتمالی و امکان ختم حاملگی همراه است. جاهایی که غربالگری ژنتیکی در دسترس نیست، زوج‌هایی که یکی از فرزندهایشان مبتلا به SCD به دنیا آمده، باید در مورد خطر بارداری‌های آینده مطلع گردند.

با این که انجام غربالگری سلول داسی‌شکل کم اهمیت تلقی می‌شود، ولی واقعیت آن است که غربالگری نوزدان اجازه می‌دهد تا درمان زودهنگام SCD صورت گیرد. همچنین این فرصت فراهم می شود که والدین آموزش‌های لازم را در مورد مراقبت از کودک بیمار و خطر حاملگی‌های آینده فرا گیرند. با این حال، باید به دقت مشکلات مرتبط با موارد مثبت و منفی‌های کاذب را در نظر گرفت.

کنترل و مداخلات درمانی SCD بسیار هزینه بر و گران قیمت هستند. در برخی از کشورهای در حال توسعه، حتی تشخیص SCD در بین قسمت اعظمی از مبتلایان صورت نگرفته و به آمار بالای مرگ و میر در 5 سال اول زندگی می‌انجامد. تحت چنین شرایطی، آموزش های بهداشتی یک اولویت مهم محسوب می‌شود چراکه هیچ شانس دیگری برای پیشگیری یا درمان در جمعیت‌هایی که غربالگری های تشخیصی انجام نمی شود، وجود ندارد. از اینرو بطور کلی، در مناطقی که درمان SCD در دسترس نیست، ترکیبی از آموزش های بهداشتی و غربالگری ژنتیک به عنوان مؤثرترین راه کاهش اثرات SCD پیشنهاد شده است.

نقص گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز
عوارض اختلال نقص گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز (G6PD) با عفونت‌هایی مثل هپاتیت یا پنومونی، قرار گرفتن در معرض برخی مواد شیمیایی و داروهای اکسیداتیو، مانند بعضی از داروهای ضد مالاریا و مصرف باقلا تشدید می شوند. اجتناب از این محرک‌های تشدید کننده نیازمند آن است که اشخاص متأثر از آن با غربالگری مناسب تشخیص داده شده و مشاوره های مرتبط را دریافت کنند.

فیبروز کیستیک
غربالگری اعضای خانواده‌ی بیمار مبتلا به فیبروز کیستیک (CF) می‌تواند ژن CF را در 60-90 درصد ناقلین شناسایی کند که اجازه‌ی انتخاب‌های آگاهانه را برای ازدواج به حاملین سالم این بیماری خواهد داد. تشخیص زودهنگام برای پیشگیری از CF بسیار اهمیت دارد چرا که نشان داده شده است که عموما ممکن است بسیاری از زوج‌های پرخطر پیش از تشخیص فرزند اول با CF، فرزند دوم خود را هم به دنیا آورده باشند. البته متاسفانه هنوز هم برنامه‌های غربالگری پیش از تولد حتی در کشورهای توسعه‌یافته روتین نشده‌اند. در حال حاضر در آمریکای لاتین، CF به‌خاطر آمار بالای مرگ و میر بر اثر بیماری‌های ریوی و گوارشی و دسترسی محدود به آزمایش های مربوطه یکی از مشکلات بهداشتی است.

علاوه از مشکلات تشخیصی برای CF در کشورهای در حال توسعه، درمان مناسب نیز نیازمند یک تیم بین‌رشته‌ای (پزشک، فیزیوتراپیست، متخصص تغذیه و مددکار اجتماعی) به منظور فراهم کردن امکان درمان متناسب و همینطور درمان عوارض مرتبط با CF می‌باشد که البته در بسیاری از مناطق به سادگی در دسترس نیست و نیز هزینه-اثربخشی خوبی ندارد.

فنیل‌کتونوریا
غربالگری فنیل‌کتونوریا (PKU) با تست نسبتاً کم‌هزینه‌ ای انجام می‌شود. زمان‌ انجام غربالگری اهمیت دارد به همین دلیل نمونه باید در بیمارستان محل تولد با کمترین فاصله‌ی ممکن از زایمان گرفته شود. چون تست‌های ثانویه با احتمال کمتری موارد جدید را آشکار می‌سازند، با غربالگری اولیه می‌توان تشخیص را با بهترین نتایج ممکن انجام داد. در کشورهایی که بروز PKU نسبتاً بالاست، مثل استونی و لتونی، برنامه‌های جامع غربالگری وجود دارد در حالی که در کشورهایی مثل آفریقای جنوبی، جایی که وقوع پائین است، اولویت‌های بیشتری به غیر از این بیماری وجود دارد. البته در تعدادی از کشورها، نوزادانی که در خانه متولد شده و طبیعتاً تشخیص داده نمی‌شوند نیز باید مورد توجه قرار گیرند. درمان اولیه یک رژیم غذایی با فنیل‌آلانین محدود می‌باشد. برای دور ماندن از عقب‌ماندگی ذهنی و مشکلات دیگر در نوزاد، مادر باید قبل از بارداری و در طول آن رژیم غذایی محدود اتخاذ نماید تا سطوح فنیل‌آلانین برای جنین سمی نشده و موجب عقب‌ماندگی ذهنی شدید، نقص های مادرزادی، بیماری قلبی و وزن کم هنگام تولد نگردد.

هموفیلی A و B
چون هموفیلی A و B شیوع بالایی ندارند، غربالگری پیش از تولد باید صرفا به خانواده‎های دارای سابقه این بیماری محدود گردد. نمونه خون جنینی می‌تواند برای تشخیص اختلالات ژنتیکی گلبول قرمز، گلبول سفید یا پلاکت‌ها و شناسایی نقص های مرتبط با فاکتورهای انعقادی مورد استفاده قرار گیرد. درمان پیچیده و پرهزینه است و همین سبب شده تا استفاده از آن برای تعداد زیادی از بیماران در کشورهای در حال توسعه محدود گردد. تعدادی از کشورهای در حال توسعه، برنامه های مراقبتی خاص که عمدتا در محل خانه قابل انجام است را سازماندهی کرده‌اند تا بیماران بتوانند اقدامات لازم را خودشان یاد گرفته و انجام دهند. درشرایطی درمانگاه‌های بومی نیز می‌توانند تزریقات را در اختیار مبتلایان هموفیلی قرار دهند. این گونه مراقبت‌های خانگی و بومی مشکلات مرتبط با محدودیت منابع، محدودیت پرسنل ماهر، مشکل ایاب و ذهاب و غیبت از مدرسه و کار را تا حدودی برطرف کرده‌اند. البته بیماران هموفیلی در صورت عدم رعایت انتقال خون امن، با خطر بالای HIV/ایدز و هپاتیت ب نیز روبه‌رو هستند.

مشاوره‌ی ژنتیک
برنامه غربالگری ژنتیکی وانجام مشاوره به زوج‌ها و مادران کمک می‌کند تا با آموزش خطرات ژنتیکی و انتخاب‌های پیش رو برای ازدواج صحیح تصمیمات آزادانه و آگاهانه داشته باشند و به سؤالات آن‌ها در مورد خطاها، محدودیت‌ها و عوارض احتمالی تست‌های غربالگری، شناسایی حاملگی‌های پرخطر، اتیولوژی، پیش‌آگهی و عواقب بیماری، روش‌های تشخیصی و گزینه‌های پیشگیری و درمان نقص های مادرزادی، و هر گونه نگرانی‌شان در این موارد پاسخ داده شود.
مشاوران باید قادر باشند تا اطلاعات دقیقی به دست آورده و به صورت شفاف و محترمانه‌ با خانواده ارتباط برقرار کنند. شاید بهتر باشد توضیحات به صورت کتبی به خانواده و دوستان تحویل داده شود. مشاور باید از قضاوت اجتناب کرده و حقیقت امر را در اختیار زنان و زوجین قرار بدهد تا آن‌ها بتوانند تصمیماتشان را آگاهانه اتخاذ کنند. ارائه‌ی مشاوره به آن‌هایی که سابقه‌ی ناهنجاری بارداری قبلی داشته‌اند می‌تواند چالش‌برانگیز باشد چون نگرانی و اضطراب می‌تواند توانایی دریافت و درک اطلاعات را به حاشیه ببرد. شاید این موارد نیاز به صرف وقت بیشتر به منظور مرور سابقه‌ی ژنتیکی و پاسخ به سؤالات باشد. در شرایطی باید به خانواده‌ها اطمینان داد که بعضا ناهنجاری مادرزادی قابل پیشگیری نبوده و از اینرو در مورد خطر حاملگی‌های آینده باید توجه کافی صورت گیرد که اطلاع از این امر تا حدودی می‌تواند اضطراب آن‌ها کم کند.
مشاوران ژنتیک باید از نظر محتوا و نحوه‌ی ارائه‌ی اطلاعات آموزش های لازم را دیده و ارزیابی شوند. محتوای هر مشاوره باید مستند باشد. مشاوران ژنتیک حلقه‌ی ارتباطی مهمی میان سلامت و هنجارهای اجتماعی، مذهبی و قانونی حاکم بر جامعه هستند. این هنجارها در کنار هم سطح دسترسی به گزینه‌های مطرح در زمینه‌ی باروری را به نحو مناسبی تعیین می‌کنند.

غربالگری پیش از بارداری
با غربالگری پیش از بارداری می‌توان زوج‌هایی را که با خطر بالای تولد فرزند مبتلا به نقص های مادرزادی مواجه هستند، قبل از اقدام به بارداری شناسایی نموده و به آن‌ها مشاوره داد. غربالگری از سه جزء تشکیل یافته است: ثبت و ارزیابی سابقه‌ی ژنتیکی، انجام تست‌های آزمایشگاهی در مواقع لازم و ارائه مشاوره. با سابقه‌ی ژنتیکی می‌توان زوج‌هایی را که درعین داشتن شرایط طبیعی بالینی، خطر انتقال نقص مادرزادی ارثی به فرزند خود را دارند و همچنین حاملین ژن‌های مغلوب غیرطبیعی را که احتمال انتقال ناهنجاری به فرزندشان وجود دارد، تشخیص داد. در واقع افراد با احتمال خطر تحت غربالگری قرار گرفته و در صورت تأیید شدن خطر، مشاوره و سایر مراقبت‌های مناسب را دریافت می نمایند.

• اندیکاسیون مشاوره‌ی ژنتیک پیش از بارداری:
o سابقه‌ی بارداری قبلی
o مرگ جنین
o حاملگی‌های ناموفق مکرر
• به دنیا آوردن فرزندی با اختلال ژنتیکی:
o کروزومی (سندرم داون)
o ساختمانی (نقص لوله عصبی، کوتولگی)
o متابولیک (مرگ شیرخوار یا نوزاد، اندام جنسی مبهم)
o هماتولوژیک (آنمی، اختلال خونریزی دهنده)
o عقب‌ماندگی ذهنی
• سابقه‌ی خانوادگی اختلالات ژنتیکی:
o اختلالات خونریزی دهنده (هموفیلی)
o بیماری عصبی (دیستروفی عضلانی)
o عقب‌ماندگی ذهنی (سندرم X شکننده)
o فیبروز کیستیک
• خطرهای مرتبط با خاستگاه قومی:
o آفریقایی (آنمی سلول داسی شکل)
o مدیترانه‌ای (بتا تالاسمی)
o شرقی (آلفا تالاسمی و بتا تالاسمی)
o یهودی اشکنازی (بیماری تای-ساکس)
o فرانسوی-کانادایی (بیماری تای-ساکس)
• بیماری‌های مادر:
o دیابت
o فنیل کتونوریا
• دارو درمانی مادر:
o داروهای ضد صرع
o داروهای ضد انعقاد
o لیتیم
o تالیدومید
o راکوتان (ایزوترتینوئین)
o هرگونه دارو با مصرف طولانی مدت
• مواد مخدر:
o الکل
o کوکائین

مواردی نیز که مشاوره‌ی ژنتیک پیش از بارداری اهمیت فراوان و ضرورت پیدا می‌کند شامل این موارد می باشند: سابقه‌ی غیر طبیعی بارداری‌های قبلی، سابقه‌ی ژنتیکی و اینکه که آیا زوج در خطر ناهنجاری‌های ارثی یا اختلالات کروموزومی و یا ‌جهش‌های منجر به نقص های مادزادی می‌باشد یا خیر، سن بالای ۳۵ سال مادر (که شایع‌ترین عامل خطر اختلالات کروموزومی محسوب می‌شود)، سن بالای ۴۰ سال پدر (خطر برخی جهش‌های غالب را افزایش می‌دهد)، مواجهه با عوامل جهش‌زا، محصول غیر طبیعی بارداری (سقط خودبخود مکرر، تولد نوزاد مرده و تولد نوزادان مبتلا به نقص های مادرزادی) در بستگان درجه یک (خواهر یا برادر، فرزند، والدین)، بستگان درجه دو (دایی و عمو، خاله و عمه، برادرزاده و خواهرزاده، پدربزرگ و مادربزرگ) و بستگان درجه سه (فرزندان خاله، دایی، عمه و عمو).

وجود نقص های مادرزادی در بستگان درجه دو و درجه سه در حالت کلی با افزایش قابل توجه خطر همراه نیست مگر این که زوجین هم‌خون باشند. با توجه این که خطر موارد خاصی از نقص های مادرزادی در برخی از گروه‌های نژادی بالاست، نژاد هر والد بالقوه باید مورد توجه باشد. سابقه‌ی ژنتیکی را می‌توان با یک پرسشنامه بدست آورد.

در حال حاضر غربالگری پیش از بارداری در جمعیت‌های خاص و یا گروه‌های با خطر بالا در کشورهایی که ناهنجاری‌های مادرزادی مهمی به صورت مغلوب و نهفته شایع هستند، صورت می‌گیرد. تست های مناسبی نیز در این ارتباط در دسترس بوده و اختلالات مرتبط نیز قابل پیشگیری می‌باشند. از جمله ناهنجاری‌هایی که در کشورهای در حال توسعه شایع بوده و با استفاده از غربالگری پیش از بارداری قابل پیشگیری می‌باشند تالاسمی و کم‌خونی داسی شکل می باشند.

بعنوان نمونه، غربالگری تالاسمی بتا در سطح ملی در یونان، ایران و قبرس؛ و غربالگری کم‌خونی داسی شکل در کشور کوبا انجام می‌گیرد. برنامه ها و خدمات تنظیم خانواده شرایط مناسبی برای غربالگری ژنتیکی و استفاده از سابقه‌ی ژنتیکی جهت پیشگیری از ناهنجاری‌های مادرزادی در زمان قبل از بارداری فراهم می‌کنند.

غربالگری و تشخیص قبل از تولد
غربالگری قبل از تولد قادر به تشخیص حاملگی‌های پرخطر از نظر ناهنجاری‌های ژنتیکی می‌باشد اما نمی‌تواند احتمال وقوع نقص مادرزادی را رد کند. تشخیص قبل از تولد که در حالت کلی متعاقب نتیجه‌ی مثبت غربالگری قبل از تولد صورت می‌گیرد، وجود یا عدم وجود نقص مادرزادی را با قطعیت بیشتری تعیین می‌کند. برنامه‌های غربالگری قبل از تولد می‌توانند به طور موثر جمعیت‌های پرخطر را از جهت سندرم داون، نقص های لوله‌ی عصبی و اختلالات تک‌ژنی شناسایی کنند. غربالگری و تشخیص قبل از بیستمین هفته‌ی حاملگی انجام می شود تا در صورت وجود نقص مادرزادی شدید، امکان سقط برای والدین وجود داشته باشد. علاوه بر این، با این کار و در صورت ضرورت به انجام جراحی حین تولد، والدین می‌توانند در مورد زمان و مکان زایمان برنامه‌ریزی کنند. این برنامه ها به طور گسترده در کشورهای توسعه‌ یافته انجام گرفته و امکان دسترسی به آن‌ها در شهرهای بزرگ کشورهای در حال توسعه نیز رو به افزایش است.

غربالگری در زنان باردار
تعیین خطر سندرم داون، نقص های لوله‌ی عصبی و سایر ناهنجاری‌های جنینی در افرادی که خطر کمی آن‌ها را تهدید می‌کند (مانند زوج‌های جوان‌تر و بدون سابقه‌ی فامیلی ناهنجاری‌های مذکور) باید با روش‌های غربالگری غیرتهاجمی صورت پذیرد. سطح آلفا فیتوپروتئین در سرم مادری، با نقص های لوله‌ی عصبی و آنومالی‌های جنینی ارتباط دارد. این غربالگری به تنهایی می‌تواند بیش از ۹۰ درصد موارد نقص های لوله‌ی عصبی را که برای اولین بار در یک خانواده رخ می‌دهند تشخیص دهدو فقط حدود ده درصد از کل موارد شناسایی نمی‌گردد که آن هم جزو نقص های بسته‌ی لوله‌ی عصبی محسوب می‌شوند. از آن‌جا که در موارد مرگ جنینی، سن بارداری پر خطر و چندقلویی نیز سطح آلفا فیتوپروتئین تغییر می‌یابد، متعاقب نتیجه‌ی مثبت این آزمایش معمولاً آزمایش مجدد (قبل از هفته‌ی ۱۸ حاملگی) و اولتراسونوگرافی نیز لازم است انجام گیرد. اگر با این روش‌ها دلیلی برای تغییر سطح آلفا فتوپروتئین پیدا نشود، می‌توان از آمنیوسنتز برای سنجش میزان آلفا فیتوپروتئین و استیل‌ کولین‌ استراز در مایع آمنیوتیک استفاده کرد. در آمریکا انجام تست های مذکور (پس از آزمایش اولیه‌ی آلفا فیتوپروتئین)، به تشخیص نقص لوله‌ی عصبی (NTD) می‌انجامد.

اولتراسونوگرافی جنین
از تکنولوژی اولتراساند می‌توان برای شناسایی علائم یا نشانگرهای افزایش خطر نقص های مادرزادی (مانند سندرم داون) یا برای کشف نقص های ساختمانی جنین (مانند تشخیص نقص های لوله‌ی عصبی) استفاده نمود. گزارش نرمال اولتراسونوگرافی، در بیشتر زوجین پرخطر آسودگی خاطر قابل توجهی فراهم می‌آورد.

غربالگری نقص های ساختمانی در هفته‌های 18-20 بارداری انجام می‌گیرد. در این دوره ناهنجاری‌های جنینی به قدری بزرگ شده‌اند که بتوان تشخیص داد‌. با این که اولتراسونوگرافی می‌تواند بیش از 200 نوع از ناهنجاری های جنینی را شناسایی کند، استفاده‌ی کاربردی آن به ناهنجاری‌هایی که می‌توان مداخله‌ی موثر در ارتباط با آن‌ها انجام داد، محدود شده است. این ناهنجاری‌ها بسته به شرایط، شامل ناهنجاری‌هایی مهمی هستند که موجب معلولیت شدید شده و ختم حاملگی در حالت کلی قابل توجیه می‌باشد‌ که پس از مشاوره‌ی مناسب قابل انجام می‌باشد.

تکنولوژی اولتراساند به علت هزینه‌ و نیاز به کارکنان مجرب، برای غربالگری جمعیت در همه کشورها در جهان در دسترس نیست اما دسترسی به آن در شهرهای بزرگ کشورهای در حال توسعه رو به افزایش است. کیفیت غربالگری نیز با توجه به تجربه‌ی اپراتور و رزولوشن و وضوح دستگاه طیف گسترده ای دارد. برنامه‌های غربالگری قبل از تولد مبتنی بر اولتراساند، باید به دقت برنامه‌ریزی و پایش شوند تا از مناسب و قابل اطمینان بودن و همچنین مقرون به صرفه بودن آن‌ها اطمینان حاصل گردد. موارد اساسی برای یک برنامه‌ی مقرون به صرفه شامل دستگاه های خوب نگه‌داری شده، کارکنان کاملاً مجرب، گایدلاین‌های مرتبط با تعداد و زمان تست های مبتنی بر اولتراساند، پروتکل یا چک‌لیست بیماری‌های نیازمند ارزیابی و گایدلاین‌های غربالگری های لازم برای هر ناهنجاری مادرزادی می‌باشند. خدمات غربالگری همچنین باید با خدمات مشاوره‌ای کافی و خدمات تشخیصی جهت آنالیزهای سیتوژنتیک، بیوشیمی و ژنتیک مولکولی همراه باشد. همه‌ی این‌ها باید از نظر هزینه و میزان کارآمد بودن مورد توجه قرار گیرند. آن دسته از برنامه‌های غربالگری که خوب اجرا شوند مقرون به صرفه‌تر می‌باشند چرا که درمان و توانبخشی افراد مبتلا به نقص های مادرزادی شدید هزینه‌ی زیادی داشته و بسیاری از زوج‌ها در صورت تشخیص ناهنجاری مادرزادی ختم حاملگی را ترجیح می‌دهند.

آمنیوسنتز و نمونه‌برداری از پرزهای جفتی
آمنیوسنتز معمولاً بین هفته‌های 14 و 16 حاملگی صورت می‌گیرد و نمونه‌برداری از پرزهای جفتی از ابتدای هفته‌ی دهم تا آخر هفته‌ی دوازدهم حاملگی قابل انجام می‌باشد. هدف عمده‌ی چنین روش‌هایی قدرت بالای شناسایی اختلالات کروموزومی است. در مورد اختلالات تک ژنی نیز مانند تالاسمی‌ها، اختلال سلول داسی شکل (SCD) و فیبروز کیستیک (CF)، زمانی که سابقه‌ی فامیلی چنین اختلالاتی وجود داشته باشد یا به عنوان فالوآپ در حاملگی‌هایی که در تست غربالگری پرخطر شناسایی شده‌اند، تست تشخیصی مایع آمنیوتیک یا پرزهای جنینی روش مناسبی است.

غربالگری نوزادان
اگرچه غربالگری نوزادان به طور کلی در مقایسه با غربالگری قبل از تولد اهمیت کمتری دارد، با این حال فرصت مهمی برای شناسایی زودهنگام ناهنجاری‌های مادرزادی در دوره‌ی نوزادی فراهم می‌کند. بدین ترتیب، درمان زودهنگام یا جراحی در اوایل زندگی میسر می‌گردد. درمان زودهنگام مناسب می‌تواند از برخی پیامدهای ناتوان‌کننده یا کشنده‌ی ناهنجاری‌های مادرزادی ممانعت کرده یا از شدت آن‌ها بکاهد. غربالگری نوزادان متولد شده در بیمارستان باید قبل از ترخیص انجام گیرد. حتی اگر اقدام کوچکی در جهت کمک به نوزاد امکان‌پذیر باشد، تشخیص دقیق ناهنجاری‌های مادرزادی می‌تواند والدین را نسبت به خطراتی که ممکن است در بارداری‌های بعدی با آن‌ها مواجه شوند، آگاه کند.

در برخی از جمعیت‌های آسیایی که نقص گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز شایع است، این نقص همچنین می‌تواند با یرقان و عوارض دیگر نوزادی همراه باشد. از این رو، در این جمعیت‌ها غربالگری زودهنگام نقص گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز در دوره نوزادی حائز اهمیت می‌باشد. نوزادان مبتلا به این ناهنجاری به مدت چندین هفته با آزمایش‌های معمول تحت نظر گرفته می‌شوند.

غربالگری نوزادان از نظر فنیل کتونوریا، هیپوتیروئیدیسم مادرزادی و سایر اختلالات متابولیک ارثی، تنها غربالگری در دسترس در این ارتباط می‌باشد که امکان مداخله‌‌ی زودهنگام از طریق رژیم غذایی برای فنیل کتونوریا و درمان جایگزین هورمونی برای هیپوتیروئیدیسم را میسر می‌کند. هر دو مداخله‌ی مذکور برای پیشگیری از عقب‌ماندگی ذهنی ضروری هستند. تشخیص دررفتگی مادرزادی لگن در نوزادان نیز با شانس تصحیح اختلال از طریق تکنیک‌های غیرتهاجمی همراه است.

ملاحظات اخلاقی
به‌کارگیری دانش ژنتیک ضمن پیروی از اصول زیر که مطابق با دستورالعمل های سازمان بهداشت جهانی می باشد، می‌تواند در زمینه‌ی پیشگیری، تشخیص و درمان ناهنجاری‌های مادرزادی مفید واقع گردد:

• احترام به استقلال افراد و حمایت از آنانی که استقلال و فردیت‌شان زیر سؤال رفته است
• اولویت ‌بخشیدن به مراقبت و رفاه افراد
• بیشینه ساختن مزایا و تقلیل مضرات و هزینه‌ی وارده بر افراد
• درمان افراد طبق عدالت و انصاف و توزیع منصفانه‌ی مزایا و بار مسئولیت‌های مراقبت

زنان و زوجین حق دارند به طرز صحیح در مورد خدمات غربالگری آگاهی یافته و مشاره دریافت کنند تا در مورد پذیرش این خدمات تصمیم گرفته و صرف نظر از نوع انتخاب‌شان، حمایت‌های لازم را دریافت کنند. آن‌ها باید قبل از این که تحت آزمایش غربالگری قرار بگیرند، از شدت و شیوع ناهنجاری مورد غربالگری، سطح خطر تشخیصی ناهنجاری در غربالگری، احتمال رخداد ناهنجاری در صورت مثبت گزارش شدن نتیجه، آزمایش فالوآپ تشخیصی و گزینه‌های موجود در صورت مثبت بودن نتیجه آگاه شوند. اگر یکی از گزینه‌ها ختم حاملگی باشد، در این ارتباط باید شفاف‌سازی صورت گیرد چون برخی زنان یا زوجین احتمالاً تمایلی به این گزینه ندارند. توافق بسیاری از کشورها بر آن است که به ختم حاملگی مبتنی بر انتخاب جنسیت نوزاد مجوز داده نشود.

تمام جمعیت یک کشور یا منطقه باید موثرترین و ایمن‌ترین خدمات غربالگری ممکن را دریافت نمایند، خدماتی که در حد توان مالی افراد بوده و در مقایسه با روش‌های غربالگری جایگزین مقرون به صرفه باشند. اولویت باید با آزمایش‌های ژنتیک مرتبط با ناهنجاری‌هایی باشد که بیشترین بار را در حالت کلی به جامعه تحمیل می‌کنند. تلاش‌ها باید به طور ویژه، بر بهبود سطح دسترسی به غربالگری ژنتیکی هدایت شوند بخصوص ‌آن دسته از روش‌های غربالگری که مقرون به صرفه شناخته شده‌اند. دسترسی به تست های تشخیصی گران‌قیمت یا پرخطر، باید برای آنان که خطر نقص مادرزادی، هزینه و خطر روش‌‌های مذکور را برایشان توجیه ‌می‌کند، محدود گردد. خدمات غربالگری ژنتیکی باید تمامی اجزای لازم برای غربالگری از جمله امکان آزمایش، اطلاعات بیمار، آموزش کارکنان، مشاوره، خدمات تشخیصی و درمانی، پایش و کنترل کیفیت و هزینه را داشته باشند.

نتایج آزمایش‌های ژنتیکی باید با مشاوره‌های مناسب همراه باشند. این مشاوره‌ها نباید در صورت ابتلای جنین به یک ناهنجاری ژنتیکی شدید، زنان یا زوجین را به سمت ادامه یا ختم حاملگی سوق دهند و جنبه مشاوره بی طرفانه در آن لحاظ گردد. اطلاعات ژنتیکی باید تنها در جهت سودرسانی به اعضای یک خانواده یا گروه نژادی و قومیتی خاصی مورد استفاده قرار گیرند. این اطلاعات هرگز نباید موجب تحقیر آن‌ها شده یا علیه آن‌ها استفاده شود. همچنین اطلاعات در هر زمان باید محرمانه تلقی گردند.

بطور خلاصه باید گفت که خدمات غربالگری ژنتیک با کاهش قابل توجه اثرات ناهنجاری‌های مادرزادی در کشورهای در حال توسعه همراه می‌باشد. البته این خدمات برای کشورهایی که منابع محدود جهت مراقبت از سلامت در اختیار دارند، گران‌قیمت محسوب می‌شوند چرا که این خدمات به کارکنان مجرب، تجهیزات پیچیده و حمایت خدمات مشاوره‌ای و تشخیصی نیاز دارند. حتی پس از هزینه‌ی ابتدایی ایجاد این تاسیسات، تداوم ارائه‌ی خدمات با کیفیت، نیازمند آموزش مداوم کارکنان و نگه‌داری مناسب از تجهیزات می‌باشد. البته در هر کشوری زمانی وجود داشته که به علت مقدم شمردن بیماری‌ها و نقص های مادرزادی قابل پیشگیری‌تر، مداخلات مقرون به صرفه اساساً توانسته‌اند مرگ و میر نوزادان و شیرخواران را کاهش دهند.

نمونه‌هایی از برنامه‌های ملی غربالگری ژنتیک را که در این مبحث اشاره شد، در قبرس، یونان و ایران برای تالاسمی و در کاستاریکا و کوبا برای طیف گسترده‌تری از اختلالات ژنتیکی شایع در این مناطق می‌توان یافت. مثال‌های بیشتری از غربالگری ژنتیک نیز می‌توان نام برد که در منطقه‌ی خاصی از یک کشور مانند آفریقای جنوبی اجرا شده است. هر کشوری می‌تواند برنامه‌ی زمانی خاص خود را در مورد معرفی برنامه‌های غربالگری ژنتیک داشته باشد که تحت تاثیر اولویت‌های محلی و ملی، شیوع ناهنجاری‌های مادرزادی در جمعیت منطقه، ظرفیت سیستم سلامت، منابع مالی و انسانی و قابلیت تخصیص منابع بیشتر است. این امر برای بسیاری از کشورها که سایر مداخلات سلامت، میزان مرگ و میر نوزادان را به حد 20-40 در هر 1000 تولد زنده رسانده‌اند، از اهمیت بالایی برخوردار است. این کشورها با پایه‌گذاری برنامه‌های غربالگری ژنتیک می‌توانند این نرخ را بیشتر از آن هم کاهش دهند. این برنامه‌ها باید بیماری‌های شدید و شایع در منطقه را با غربالگری و تست‌های تشخیصی صحیح، استراتژی‌های قابل قبول پیشگیری یا درمان و در عین حال مقرون به صرفه تحت پوشش قرار دهند. مشاوره با هدف توانمندسازی افراد برای اتخاذ تصمیمات آگاهانه و آزاد (شامل ختم حاملگی در شرایط قانونی) باید در تمامی برنامه‌های غربالگری و تشخیص گنجانده شود.