اصول پیشگیری و اپیدمیولوژی تالاسمی
زمینه
اصول کلی اپیدمیولوژی تالاسمی به عنوان یکی از انواع اختلالات وراثتی در بخش های مرتبط با ناهنجاریهای مادرزادی و اختلالات ژنتیکی مورد بحث قرار گرفته است. در این بخش به علت اهمیت تالاسمی در ایران که به عنوان یک الگوی موفق در کنترل این بیماری در سایر کشور های منطقه شناخته شده است، این بیماری بطوراختصاصی مورد بررسی بیشتری قرار می گیرد (این موضوع قبلا در کتاب مرجع اپیدمیولوژی بیماری های شایع چاپ شده است).
تعریف بیماری و شکل بالینی آن
تالاسمی یک اختلال خونی وراثتی است که با عنوان کم خونی مدیترانه ای نیز شناخته می شود. در این بیماری تولید هموگلوبین با سرعت زیادی کاهش می یابد در حالی که در افراد سالم در فواصل چند ماهه این کاهش و جایگزینی به صورت طبیعی اتفاق می افتد. هموگلوبین مولکولی در گلبولهای قرمز است که کار حمل کردن اکسیژن به بافتهای بدن را بر عهده دارد. علایم این بیماری زمانی ظاهر می شود که اکسیژن کافی به بافتهای مختلف بدن به دلیل میزان اندک هموگلوبین و کم خونی نرسد. به دلیل ماهیت وراثتی بیماری تالاسمی، با ازدواج زن و مردی که هر دو مبتلا به تالاسمی نهفته (یا مینور) هستند در هر بارداری در این ازدواج يك چهارم فرزندان این زوج احتمالا به بیماری شدید تالاسمی (یا نوع ماژور) مبتلا خواهند شد.
تالاسمی در تقسیم بندی اولیه به دو شکل آلفا و بتا وجود دارد. افرادی که در آنھا ھموگلوبين به ميزان کافی پروتئين آلفا توليد نمیکند به تالاسمی آلفا مبتلا میگردند. تالاسمی بتا نیز در افرادی که ھموگلوبين پروتئين بتای کافی توليد نمیکند ایجاد میگردد. به جز تالاسمی آلفا و بتا، اختلالات وابسته دیگری نیز وجود دارند که به علت وجود ژنھای غير طبيعی درکنار ژنھای آلفا و بتا و یا جھش ژنی ممکن است رخ دھد.تالاسمی ماژور دارای عوارض حادی بوده و معمولا مبتلایان تا دهه چهارم زندگی در معرض خطر مرگ زیادی هستند در حالی که مبتلایان به نوع مینور می توانند دارای یک زندگی سالم مانند افراد غیر بیمار باشند. در افراد مبتلا به تالاسمی مینور، تحت تاثیر علت های مختلفی مانند بیماریهای عفونی و استرس های روانی، علائمی ازجمله درد های عضلانی و ضعف عمومی ظاهر میشود که لازم است به دقت مورد توجه و تحت کنترل قرار گیرد.
بيمارى تالاسمى يك بيمارى مزمن و غيرواگير است و مشخصات اپيدميولوژيك بيماريهاى ژنتيك را دارد. از اینرو سير تحولات اپيدميولوژيك بيمارى در طول چند نسل به وقوع می پيوندد که اين موضوع در کلیه بررسى های اپیدمیولوژیک بايد در نظر گرفته شود.
اپیدمیولوژی
گزارش های نسبتا متفاوتی از میزان های شیوع تالاسمی در مطالعات مختلف ارائه شده است. غالبا برای توضیح این تفاوت ها حجم آماری نمونه های مطالعه شده و همینطور تفاوت در استعداد نژادهاى خاص به برخى بيماريها (از جمله تالاسمی) مورد بحث قرار گرفته است. البته نقش تفاوتهاى فرهنگى و مذهبى موجود در جمعیت های مختلف (مانند گرایش به ازدواج هاى فاميلى در برخی گروه های قومی و مذهبی) را نیز نباید در توضیح تفاوت های موجود در میزان های شیوع از نظر دور داشت.
بر مبنای اصل انتخاب طبيعى در تکامل داروینی نشان داده شده است که بین شیوع تالاسمى و مالاريا ارتباط وجود دارد که این موضوع در جمعیت های متعددی تاکنون مورد مطالعه قرار گرفته است. بطور کلی میزان بروز سالانه افراد علامت دار بیماری یک در صد هزار در سراسر جهان تخمین زده می شود. در حدود ۱۵۰،۰۰۰،۰۰۰ نفر در سراسر دنيا حامل ژن تالاسمى بِتا هستند. تاکنون بيمارى تالاسمى از بيش از ۶۰ کشور دنيا گزارش شده است. اين بيمارى در مناطق مديترانه‌اى، بخش‌هائى از شمال و غرب آفريقا، خاورميانه، شبه‌جزيره هند، خاور دور و آسياى جنوب شرقى شايع‌تر است. نواحى ياد شده منطقه‌اى است که در اصطلاح به کمربند تالاسمى معروف است. مطالعاتی نشان داده است که پراکندگى تالاسمی در اطراف راه ابريشم می تواند بیانگر آن باشد که سفر، مهاجرت، التقاط و رفت و آمدها ی بازرگانی در اين مسير حياتى به احتمال زياد نقش عمده‌اى در گسترش ژن اين بيمارى در طول زمان در این حوزه برعهده داشته اند. شیوع بیماری در تعدادی از کشور های آمریکای جنوبی (مانند آرژانتين) حاکی از مشابهت تالاسمى بتا با مناطق مديترانه‌اى است که البته بيشتر به‌وسيله مهاجران ايتاليائى وارد این مناطق شده اند.
در کشورهاى غربى شيوع بيمارى بسيار کم است. به‌عنوان مثال، در ايالات‌متحده آمريکا تنها حدود هزار نفر بيمار مبتلا به تالاسمى ماژور وجود دارد. علاوه بر اين، بيشتر بيمارانى هم که در کشورهاى غربى ساکن مى‌باشند، از مهاجرانى هستند که از نواحى واقع در کمربند تالاسمى به اين کشورها رفته‌اند. بيشترين موارد تالاسمى آلفا در آسياى جنوب شرقى و نواحى غربى آفريقا با شيوع بین پنج تا ده درصد ديده مى‌شود. در شرق عربستان سعودى نيز به طور تقريبى نيمى از مردم مبتلا به شکل بدون علامت از تالاسمى آلفا هستند.
وضعیت بیماری در ایران
ايران مانند بسيارى از کشورها درمنطقه، تعداد نسبتا زيادى بيمار مبتلا به تالاسمى دارد. بيمارى بتا تالاسمى ماژور در ايران هموگلوبينوپاتى شايع كشور است. برخی برآوردها نشان میدهند که در کشور حدود 20000 نفر مبتلا و حدود دو تا سه میلیون نفر (چهار در صد جمعیت) نیز ناقل بیماری وجود دارد. البته در ايران تالاسمى آلفا تقریبا نادر است. پراکندگى بيمارى در نقاط مختلف کشور يکسان نيست و درحاشيه‌هاى درياى مازندران در شمال و خليج‌فارس و درياى عمان در مناطق جنوبی شايع‌تر از سایر مناطق است. بر آوردها نشان میدهد که استان‌هاى خوزستان، بوشهر، هرمزگان، سيستان و بلوچستان، کرمان، گيلان، مازندران و حتی در استان های نواحی مرکزی مانند اصفهان و فارس تا ده درصد از مردم حامل ژن بيمارى هستند. شيوع ژن تالاسمى در بين اقوامی که ازدواج درون‌گروهى و ازدواج‌هاى خانوادگى در آنها متداول است (مانند جمعیت يهودى‌هاى کشور)، بیشتر میباشد. بيمارى تالاسمى در ايران از گوناگونى بسيار زيادى برخوردار است و تاکنون بيشتر از ده نوع موتاسيون مختلف از اين بيمارى گزارش شده است.
اقدامات کنترل و پیشگیری در ایران
برنامه های وزارت بهداشت و همینطور اصول اساسی کنترل و پیشگیری از اختلالات ژنتیکی در بخش های مرتبط با اپیدمیولوژی، کنترل و پیشگیری از ناهنجاریهای مادرزادی و اختلالات ژنتیکی بحث شده است. علاوه ازآنچه در آن بخش ها توضیح داده شده است، در این قسمت به برنا مه ها ی کنترل و پیشگیری تالاسمی اشاره میشود.
در حال حاضرعلاوه از اقدامات درمان علامتى بيماران ( تزريق مکرر خون و سایر روش های بالینی به همراه پاره ای از ملاحظات تغذیه ای مرتبط با جذب آهن) و درمان مبتلايان با استفاده از پيوند مغز استخوان که کارى بسيار پرهزینه و در موارد ی اساسا غيرممکن است، موثرترین راه پيشگيری از این بيماری غربالگری در سطح جمعيتی و سپس بررسی ملکولی افرادی میباشد که در غربالگری اولیه به عنوان افراد پرخطر شناسائی شده اند. در این صورت ازدواج نکردن دوفرد سالم ناقل با یکدیگر اصلی ترین توصیه پیشگیری خواهد بود. اما چنانچه به هر دلیلی دو فرد سالم ناقل با هم ازدواج کنند، توصیه می شود که از بچه دار شدن خود داری و از روش های جایگزین (مانند انتخاب فرزند خوانده) استفاده نمایند. ولی به هر حال، در صورت بارداری استفاده از خدمات تشخیص پیش از تولد ( بررسی وضعیت ژنتیک زوج ها و جنین) ضرورت خواهد داشت. در صورتى‌که دو فرد حامل ژن با هم ازدواج کنند، از هر ۴ فرزند آنها، يک نفر ممکن است مبتلا به تالاسمى ماژور شود. با نمونه‌گيرى از اين افراد تشخيص بيمارى در جنين مبتلا در مراحل اوليه بارداری ممکن بوده و مى‌توان اقدام به سقط نمود که بر این اساس و با غربالگرى تمام بارداری های پرخطر هيچ کودک مبتلا به تالاسمى ماژور متولد نخواهد شد. برای بیماری تالاسمی در ایران برنامه کشوری غربالگری توسط وزارت بھداشت به طور موفقیت آمیزی انجام گرفته و در حال حاضر گفته می شود که این بیماری در ایرا ن کنترل شده است. در اینجا خلاصه ای از اقدامات انجام شده توسط وزارت بهداشت برای پیشگیری و کنترل تالاسمی ارائه می گردد (برای تهیه این بخش از گزارش ها ی متعددی که توسط اداره ژنتیک وزارت بهداشت منتشر شده است، استفاده گردیده است):
زمانى كه برنامه كشورى پيشگيرى از بتا تالاسمى ماژور توسط وزارت بهداشت در كشور آغاز شد، تعداد بيماران تالاسمى در ايران حتی بيشتر از كل بيماران اروپا برآورد می شد.
برنامه های کنترل اين بيمارى از اواخر دهه شصت در استان هاى شمالى و جنوبى كشور آغاز شد. در نيمه اول سال 1365 در پى نامه نمايندگان مازندران در مجلس شوراى اسلامى به معاونت بهداشتى وقت در وزارت متبوعه، كميته اى تحت عنوان كميته پيشگيرى و كنترل تالاسمى در حوزه معاونت بهداشتى تشكيل شد. در همان سال طرحى براى پيشگيرى و كنترل اين بيمارى توسط اعضاى كميته مزبور تهيه و استان مازندران به عنوان اولين پايلوت جهت اجراى برنامه انتخاب گردید. محور اين طرح، غربالگرى خانواده بيماران تالاسمى و انجام مشاوره ويژه با افراد مينور شناسايى شده و رسم شجره نامه و تشكيل پرونده براى بيماران بود. اين طرح تا سال 1368 در منطقه اجرا و از آن پس‌انجام غربالگرى در داوطلبين ازدواج نيز به صورت آزمايشى به اين برنامه اضافه شد. سپس در سال 1370 در استان فارس، مازندران ،گيلان و خوزستان به عنوان پايلوت هاى بعدى انجام غربالگرى داوطلبين ازدواج به اجرا درآمد.
نتايج حاصل از اجراى طرح بيانگر اين واقعيت بود كه طرح قابليت اجرايى مطلوبى داشته و با صرفه اقتصادى قابل توجهى توام بوده است. لذا در سال 1375 اين طرح مورد بازبينى قرار گرفت و پس از اضافه شدن استراتژى هاى جديد از ابتداى سال 1376 به صورت كشورى در 39 دانشگاه علوم پزشكى كشور به اجرا درآمد. این اولين برنامه ژنتيكى بود كه در سيستم سلامت ايران در مناطق شهری و روستایی ادغام گردید.
در مقیاس سیاست گذاری های کلان کشوری نیز، در قالب برنامه دوم توسعه، پيشگيرى و كنترل اين بيمارى يكى از اولويت هاى بهداشتى شناخته شد. خوشبختانه پيشرفت هاى حاصله در گسترش شبكه هاى بهداشتى درمانى كشور و وجود روش هاى مداخله اى مطلوب اين امكان را براى برنامه ريزان فراهم نمود تا با در نظر گرفتن موارد پيش نياز و بهره گیری از سه اصل مهم مراقبت هاى بهداشتى اوليه، يعنى تعهد سياسى دولت مردان، دخالت جامعه و همكاريهاى بين بخشى به تدوين برنامه اى مناسب براى مبارزه با تالاسمى توفيق يابند.
طى مدت كوتاهى پس از اجرا، برنامه پيشگيرى از تالاسمى به صورت يكى از برنامه هاى موفق بهداشتى درآمد به گونه اى كه كارشناسان سازمان جهانى بهداشت آن را تائيد و سرمشقى براى ساير كشورهای منطقه معرفی کردند. بديهى است آنچه عمدتا باعث موفقيت این برنامه گردیده است علاوه بر دانش و دقت برنامه ريزان، تعهد كاركنان گمنام و سخت كوشى است كه در اقصى نقاط كشور و در تمام رده هاى تخصصى و اجرايى با تحمل دشوارى ها، اين برنامه را در عرصه عملياتى پياده مى كنند و موجب تحقق اهداف آن مى شوند. البته در مورد خاص این بیماری همچنین باید گفت که تشخيص پيش از تولد جنين مبتلا به دليل اينكه سقط آن با استناد به فتاواى اسلامی امکان پذیر گرديده، بر كاهش موارد بروز تالاسمى ماژور تاثير ويژه ای داشته است.
اهدافی اصلی برنامه پيشگيرى از تالاسمى در کشور عبارت بوده اند از:
- كاهش ميزان بروز بيمارى تالاسمى
- كاهش ميزان معلوليت هاى ناشى از بيمارى تالاسمى
- كاهش ميزان مرگ و مير ناشى از بيمارى تالاسمى
- كاهش هزينه هاى دارويى،درمانى، امكانات و تجهيزاتى كه نياز به ارز دارند
- كاهش عوارض روحى، روانى و اقتصادى ناشى از بيمارى در خانواده ها و جامعه
- افزايش آگاهى هاى كاركنان بهداشتى و درمانى درباره تالاسمى
- افزايش آگاهى هاى مردم در زمينه روش هاى مربوط به پيشگيرى و كنترل اوليه بيمارى
برای نیل به این اهداف نیز فعاليت هاى عملیاتی زیر صورت می گیرد:
- غربالگرى زوجين به هنگام ثبت ازدواج كه با كمك مقامات مربوط اجبارى شناخته شد
- توانمندسازى علمى و عملى رده هاى مختلف بهداشتى ودرمانى براى اجراى فعاليت هاى پيش بينى شده
- آگاه سازى توده مردم براى پذيرش اهداف برنامه از طريق اجراى فعاليت هاى آموزشى كوتاه مدت در شروع برنامه با كمك رسانه هاى گروهى
- آگاه سازى در زمينه تثبيت برنامه و جاافتادن آن از طريق تدوين فعاليت هاى آموزشى دراز مدت و اجراى آن با همكارى وزارت آموزش و پرورش براى دانش آموزان و با مساعدت فرماندهى نيروهاى مسلح براى سربازان
- آموزش خدمات مشاوره اى براى مزدوجين
پس از سالها فعالیت مستمر اکنون می توان ادعا کرد که اين برنامه الگويى براى كشور در زمينه خدمت يكپارچه و سيستماتيك از سطوح محيطى تا سطح فوق تخصصى و الگويى موفق براى عرضه خدمات ژنتيك اجتماعى حتی در سطح کشور های مختلف جهان است.
